全校教職員工防疫普查（Epidemic Prevention Survey）

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本表單為「教職員工」普查。

*姓名 Name:

*身份類別:

教師 Faculty 職員工 Staff

*系所 / 單位 Department / Office:

系所 / 單位為其他時（請填寫單位名稱）:

If you select other above column, please write your department.

*寒假期間中港澳入境（包括由各國家經中港澳轉機）:

是 Yes 否 No

Arrival from China/HK/Macao（Transfer thru China/HK/Macao）

性別 Gender:

男性 Masculine 女性 Feminine

手機電話 Mobile No.:

電子信箱 E-mail:

大陸停留起迄日期（各國家經中港澳轉機者填0）:

Duration in China（0 for Transfer thru China/HK/Macao）

大陸停留地點（各國家經中港澳轉機者填0）:

Cities in China（0 for Transfer thru China/HK/Macao）

中港澳入境台灣日期（包括由各國家經中港澳轉機）:

Entry Taiwan Date（Including Transfer thru China/HK/Macao)

有無新型冠狀病毒症狀：如發燒、疲勞、乾咳、呼吸急促或呼吸窘迫等:

有 Yes 無 No

Any symptoms of the COVID-19 Pneumonia (new coronavirus): such as fever, fatigue, dry cough, shortness of breath, respiratory distress, etc.

修正重填 Modify:

之前已填過本表單，因更正資料需重填，請打勾。

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*驗證碼（Verification Code）